보험자는 피보험자가 보험기간 중 상해의 직접적인 결과로써 수술받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 보험가입금액을 보험금으로 지급한다. 단, 하나의 상해로 두 종류 이상의 상해 수술을 받은 경우에는 하나의 상해 수술비만 지급한다. 보험금을 지급하지 않는 사유에는 아래에 해당한다.
1) 건강검진, 예방접종, 인공유산
2) 영양제, 종합비타민인데, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임 복원술, 보조생식술, 성장 촉진과 관련된 수술
3) 외모 개선 목적의 치료를 위한 수술
4) 위생관리, 미모를 위한 성형수술
5) 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
상해 흉터 복원수술비란, 상해로 치료받고 그 직접적인 결과로 안면부, 상지, 하지에 외형상의 반흔이나 추상장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 원상회복을 목적으로 사고일로부터 2년 이내에 성형외과 전문의로부터 성형수술을 받은 경우 상해 흉터 복원수술비를 지급한다. 동일 부위에 대한 성형수술 2회 이상 받은 경우에는 최초로 받은 수술에 대해서만 지급한다.
중대한 특정 상해 수술비 특별약관이란, 급격하고도 우연한 외래의 사고로 뇌 손상 또는 내장 손상을 입고 사고일부터 180일 이내에 그 치료를 직접적인 목적으로 개두 수술, 개흉수술, 개복수술을 받은 경우에 최초 1회에 한하여 보험가입금액을 지급한다. 동일한 사고로 인하여 지급 사유가 2가지 이상 발생한 경우에도 한가지 사유에 의한 중대한 특정 상해 수술비만 지급한다.
#뇌 손상 : 두부에 가해진 충격에 의해 뇌에 손상을 입은 경우
#내장 손상 : 신체 외부에서 가해진 충격에 의해 심장, 폐, 위, 장, 간장, 췌장, 비장, 신장, 방광의 기관에 기질적 손상을 입은 경우
[S06 두개내 손상, S26 심장의 손상, S27 기타 및 상세 불명의 흉곽 내 기관의 손상, S36 복부 내 기관의 손상, S37 비뇨 및 골반 기관의 손상]
골절 진단비란 골절분류표에서 정한 골절을 말한다. 골절 진단의 확정시 보험금을 지급한다.
1) 두개골 및 안면골의 골절 (치아파절 제외) S02 (S02.5제외)
2) 머리의 으깸 손상 S07
3) 상세 불명의 머리손상 S09.9
4) 목의 골절 S12
5) 늑골, 흉골 및 등뼈의 골절 S22
6) 허리뼈 및 골반의 골절 S32
7) 어깨 및 위팔의 골절 S42
8) 아래팔의 골절 S52
9) 손목 및 손 부위의 골절 S62
10) 대퇴골의 골절 S72
11) 발목을 포함한 아래 다리의 골절 S82
12) 발목을 제외한 발의 골절 S92
13) 여러 신체 부위의 골절 T02
14) 상세 불명 척추 부위의 골절 T03
15) 상세 불명의 팔 부위의 골절 T10
16) 상세 불명의 하지 부위의 골절 T12
17) 상세 불명의 신체 부위의 골절 T14.2
골절 진단비는 매 사고 지급하나, 같은 상해를 직접적인 원인으로 복합골절 발생 시에는 1회에 한하여 골절 진단비를 지급한다. 또한 치아파절은 제외하고 있으나 동일한 사고로 골절이 치아파절과 동시에 발생한 경우 골절에 대해 보상한다.
골절분류표에서 정한 골절의 진단 확정으로 직접적인 목적의 수술을 받은 경우 골절수술비를 지급한다. 골절수술비 또한 매 사고 시 지급하며, 같은 사고로 인하여 두 종류 이상의 수술을 받은 경우 하나의 골절수술비만 지급한다. 위생관리, 미모를 위한 성형수술이나 선천적 기형 및 이에 근거한 병상으로 인한 수술은 보험금을 지급하지 않는다.
보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 화상 분류표에서 정하는 화상으로 심재성 2도 이상 진단 확정시 보험가입금액을 지급한다. 매 사고 시 지급하며 동일한 사고로 인하여 2가지 이상의 화상 상태인 경우 1회에 한하여 지급한다.
1) 머리 및 목의 화상 및 부식 T20
2) 몸통의 화상 및 부식 T21
3) 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 화상 및 부식 T22
4) 손목 및 손의 화상 및 부식 T23
5) 발목 및 발을 제외한 둔부 및 하지의 화상 및 부식 T24
6) 발목 및 발의 화상 및 부식 T25
7) 눈 및 눈 부속기관에 국한된 화상 및 부식 T26
8) 기도의 화상 및 부식 T27
9) 기타 내부 기관의 화상 및 부식 T28
10) 다발성 신체 부위의 화상 및 부식 T29
11) 상세 불명의 신체 부위의 화상 및 부식 T30
12) 포함된 신체 표면의 정도에 따라 분류된 화상 T31
13) 포함된 신체 표면의 정도에 따라 분류된 부식 T32
14) 방사선과 관련된 피부 및 피하조직의 기타 장애 L59
화상 수술비 또한 상해의 직접 결과로 화상 분류표에서 정한 화상을 입고 직접적인 목적의 수술을 받은 경우 지급하며 매 사고 시 지급한다. 단, 같은 사고로 인하여 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 하나의 화상 수술비만 지급한다.
'중대한 화상 및 부식 진단비 특별약관'이란 "9의 법칙" 또는 "룬드와 브라우더 신체 표면적 차트"에 의해 측정된 신체 표면적 20% 이상의 3도 화상 또는 부식을 입은 경우 최초 1회에 한하여 보험가입금액 전액을 지급한다. 진단 확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 면허증을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사 결과를 기초로 하여 내려져야 한다. 보험자는 이와 관련 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사 결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있다.
