상해입원통원의료비 - 1

[상해입원의료비]
하나의 상해당 보험가입금액을 한도로 하여 입원 의료비를 보상한다. 동일한 상해로 2회 이상 치료받는 경우에도 하나의 상해로 간주한다. 계속된 입원 의료비는 기간의 제한 없이 보상한도액이 종료할 때까지 보상하며 보상한도액이 종료된 이후엔 90일의 보상제외 기간을 적용한다. 피보험자 입원 치료 도중에 보험기간이 만료하는 경우, 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지 보상한다. 
2013년 1월 1일 이후의 실손의료비 보험계약은 표준형과 선택형으로 구분하여 판매되고 있다. 표준형은 본인이 부담한 금액의 80% 해당 금액을 보험회사가 보상하며, 선택형은 본인 부담금액 중에서 90% 해당 금액을 보상한다.
2015년 9월 이후 선택형을 대체하여 선택Ⅱ가 판매되었는데 피보험자 본인의 부담금액 중에서 급여항목의 90%, 비급여항목의 80%를 보험사가 보상한다.
실손의료보험 표준형 20%, 선택형 10%의 공제액을 두면서 매년 계약일로부터 연간기준 200만원을 공제액 한도로 정하고 있다. 
상급 병실을 이용하게 되었을 때는 추가로 부담하는 비용을 상급 병실료 차액이라 하며, 국민건강보험에서도 보상하지 않는 비급여 항목이다. 실손의료비 보험에서는 상급 병실료 차액의 50%를 1일 평균 10만원 한도로 보상하고 있다.
단, 국민건강보험법과 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 상급별 객실료 차액도 40% 해당 금액을 보상한다.
국민건강보험법과 의료급여법이 적용되지 않는 의료비는 본인이 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액 한도로 보상한다. 이는 건강보험 미가입자, 건강보험 체납자 등을 위한 것이다. 기존약관은 산업재해보상보험법, 자동차보험에 의하여 보상받는 경우에도 40%를 보상하였으나 개정된 약관에서는 국민건강보험법과 동일하게 보상한다.
다만, 건강보험법상 요양 급여절차를 거쳤지만 진료비 영수증에 비급여 사항만 발생하여 병원에서 건강보험공단에 청구하지 않은 경우에는 적용할 수 없다. 치료 방법상 비급여 해당 치료만 발생한 것이므로 건강보험법을 적용받은 것으로 보아야 하기 때문이다. 하지만 건강보험법상 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우는 정상적인 의료체계를 벗어날 수 있으므로 40%만 지급한다. (요양 급여절차란, 1차 요양기관을 거치지 않고 2차 요양기관을 방문하여야 하는데 이에 반한 경우 의료급여 절차위반에 해당한다)
실손의료보험은 피보험자가 실제로 부담한 의료비를 보상하는 실손보상의 원칙이나, 피보험자가 직원으로서 병원비를 감면받은 경우는 '감면 전 의료비'를 기준으로 보상하고 있다. 이유는 일반 가입자와 동일한 보험료를 내면서도 보험금액이 부당하게 감소하게 되는 문제가 생기기 때문이다. 
기존의 표준약관은 병원의 직원복리후생제도만 언급하고 있으나 약관의 취지에 따라 2016년 개정 이후 보험업 감독업무 시행세칙에 의해 피보험자가 납부할 의료비를 근로소득으로 처리되는 직원복리후생제도에 의하여 감면받는 경우에도 의료비를 기준으로 보상하도록 하고 있다. 

 [상해 통원의료비]
상해로 인한 통원치료비에 대하여 외래비와 처방 조제비를 구분하여 각각 방문 1회, 처방 1건당 총액 30만원을 최고한도로 보상한다. 외래의료비 보함가입한도 25만원, 처방 조제비 보험 가입 한도 5만원을 한도로 한다. 총 보상한도는 매년 계약해당일로부터 1년간 180회 또는 180건을 한도로 하며, 통원 치료 중 보험기간이 만료되는 경우에는 계속 중인 통원에 대해 만료일로부터 180일 이내에 발생한 외래 비와 처방 조제비를 각각 방문 90회, 처방 90건을 한도로 보상한다. 다만, 하나의 상해로 인하여 하루에 의료기관 2회 이상 통원한 경우 1회의 외래 또는 1건의 처방으로 간주한다.
표준형은 외래/처방 조제 항목별 공제액에서 정하는 항목별 공제액(의원 1만원, 병원 1.5만원, 상급종합병원 2만원)과 보상 대상 의료비(20%) 중 큰 금액을 공제하며, 선택형은 항목별 공제액(의원 1만원, 병원 1.5만원, 상급종합병원 2만원)만을 기준으로 하여 공제한다. 2015년 9월 이후에 선택Ⅱ는 보상 대상 의료비 중에서 급여 10%, 비급여 20%를 공제한다. 
국민건강보험법 또는 의료급여법이 적용되는 경우에는 피보험자 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제액을 차감한 금액의 40% 해당액을 1회 또는 1건당 보상한도 내에서 보상한다. 입원 의료비와 같이 2016년 개정약관은 산재, 자동차보험으로 처리한 경우 국민건강보험 적용 의료비와 동일한 수준으로 보상하며, 건강보험법 또는 의료급여법상 요양 급여절차를 거치지 않아 발생한 의료비에 대해서는 건강보험 미적용 의료비로 간주하여 40%만 보상한다.
상해입원의료비와 같이 피보험자가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비를 기준으로 보상한다.