질병입원통원의료비

앞에서 설명한 상해 입원 통원의료비와 동일하며 다만 '하나의 질병'을 기준으로 보상한다는 단순한 차이가 있다.
보험자는 동일한 질병 또는 하나의 질병으로 인한 의료비는 275일 이후 보상한도액이 종료한 경우에는 보상한도액이 종료할 때까지 보상하며 보상한도액이 종료한 이후부터 90일의 보상제외기간을 적용한다. 동일 질병이란 발생 원인이 동일한 질병을 말하며 질병의 치료 중에 발생한 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 가진 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주한다. 

청약서상 '계약 전 알릴 의무'에 해당하는 질병으로 인하여 과거에 진단 또는 치료받은 경우에 해당 질병에 대하여 보상하지 않고, 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년 동안 해당 질병으로 추가적인 진단 또는 치료사실이 없을 경우 청약일로부터 5년이 지난 이후에 보상한다. 단, 보험료의 납입 연체로 계약의 해지가 발생하였고 해지 계약을 부활한 경우에는 부활일로부터 5년을 적용한다. 
국민건강보험법 또는 의료급여법이 적용되는 의료비의 경우에 실제로 부담한 금액에서 공제액을 차감한 금액을 1회 또는 1건당 보상한도 내에서 보상한다. 
단, 표준형/선택형/선택형Ⅱ에 따라 공제액이 달라진다. 표준형은 공제액(의원 1만원, 병원 1.5만원, 상급종합병원 2만원)과 보상 대상 의료비 중에서 큰 금액을 공제하고 선택형은 공제액만 공제하며 선택형Ⅱ는 보상 대상 의료 비중에서 급여 10%, 비급여 20%를 공제한다. 
하루에 동일한 질병으로 둘 이상의 병원에 통원하였다면 하나의 진료비로 간주하여 높은 공제액을 1회 차감하여 보상한다.


[보상하지 않는 사항]

실손의료보험은 면책 질병을 기재하고 있다. 계약자 측의 고의사고, 피보험자의 임신, 출산, 전쟁 등이 있다.
'피보험자가 정당한 이유 없이 입원(통원) 기간에 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화한 부분에 대해서는 보상하여 드리지 아니합니다.'를 두고 상법 손해보험 편의 '손해방지, 경감 의무'를 반영하였다.
질병 입원 일당 특별약관상 면책 질병은 아래와 같다.
면책 질병 중에서 치매(F00~F03)를 담보하며 비만(E6)을 면책으로 한다. 
1. 정신과 질환 및 행동장애(F04~F99), (다만 F04~09, F20~29, F30~39, F40~48, F90~98과 관련한 치료에서 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~98)
3. 피보험자(보험대상자)가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원(통원)한 경우 (O00~O99)
4. 선천성 뇌 질환(Q00~Q04)
5. 비만 (E66) 
6. 요실금 (N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

상해 입원 통원의료비에서 정한 보상하지 않는 사항을 준용한다. 본인부담상한제 환급액, 건강검진, 영양제, 보신용 투약, 의수/보조기 등, 외모 개선 목적의 치료비, 진료 무관 제비용, 해외 소재 의료비와 관련해서 발생한 의료비 등은 보상하지 않는다. 
정신과 질환은 정확한 발병 시점을 확인하기 어렵다는 것을 이유로 '치매' 이외에는 보장 대상에서 제외하고 있다.
하지만 2016년 개정약관에서는 치료목적 확인할 수 있는 일부 정신과 질환(급여 부분에 한함)은 실손의료보험의 보장 대상이다. 
(치매 F00~F03의 의료비는 모두 보상 대상이나, 뇌 손상/뇌 기능이 상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04~F09), 조현병, 분열형 및 망상성 장애(F20~F29), 기분장애(F30~F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40~F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90~F98)의 경우에는 국민건강보험 요양급여에 해당하는 의료비가 발생한 경우에만 보상한다)
표준화 이전의 실손의료비는 치과/한방치료 관련한 의료비를 일괄적으로 면책하였으나, 표준화 이후의 실손의료비는 치아/한방치료 중에서 국민건강보험법상 요양급여에만 보상하며 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 면책한다. 2016년 개정약관은 약관 해석상의 분쟁을 반영하기 위해 구강, 침샘 및 턱의 질환 (K00~K14) 중에서 K00~K08과 한방치료로 인해서 발생한 비급여항목을 면책하도록 규정하고 있다. K09~K14는 보상하며 한방병원의 치료라고 해도 한의사가 아닌 의사의 의료행위로 인한 경우에는 보상한다. 
외모 개선 목적의 치료비에 해당하는 쌍꺼풀 수술, 코 성형 수술, 사시 교정, 외모 개선 목적의 다리정맥류는 질병/상해 담보에서 보상하지 않는다. 단, 질병 담보의 보상하지 않는 사항에서는 치료목적으로 보기 힘든 경우에 대해 별도로 기재하고 있다.
1. 단순한 피로 또는 권태
2. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입 나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
3. 발기부전, 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증 G47.3은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관련 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여 대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과 질환 인간면역 바이러스는 감염된 경로가 피보험자의 고의 또는 중과실에서 기인한 경우가 흔할 뿐 아니라 장기적으로 고액의 치료비가 소요됨에 따라 관련 치료비는 보상하지 않는다. 단, 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 감염의 경우 보상한다.
실손의료보험 표준약관은 중복 보상을 방지하기 위하여 산재보험에서 보상하는 의료비에 대해서는 면책사항이나 피보험자의 본인 부담 의료비가 발생한 경우 실제로 부담한 금액의 80%/90%로 보상한다. 
응급환자에 해당하지 않는 자가 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료는 보상하지 않는다.
특별약관에서 담보하는 의료비
1. 도수치료, 체외충격파, 증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
2. 비급여 주사료 (항암제,항생제,희귀의약품은 보상한다)
3. 자기공명영상 진단으로 인하여 발생한 비급여 의료비
4. 제1,2,3호와 관련하여 자동차보험 또는 산재보험에서 발생한 본인 부담 의료비