상해입원통원의료비 - 2

[보상하지 않는 사항]

실손의료보험 표준약관의 경우에도 질병/상해보험 표준약관과 같이 계약자의 고의사고, 피보험자의 임신,출산 및 전쟁 등 공통으로 보상하지 않는 사항이다.
단, 손해보험의 성격상 실손의료비 보험의 표준약관에서 '피보험자가 정당한 이유 없이 입원(통원) 기간에 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 회사는 그로 인하여 악화한 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다'라고 정하면서 상법을 반영한 '손해방지,경감의무' 조항을 반영하고 있다. 또한 개정약관에서는 실손의료보험의 악용을 방지하기 위해 '의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 발생한 입원 의료비'에 대해서도 면책을 정하고 있다.
표준화 이전의 실손의료비는 치과, 한방치료 관련한 의료비를 일괄적으로 면책으로 정하고 있다. 그러나 표준화 이유의 실손의료비에서는 치아, 한방치료 중에서 국민건강보험법상 요양급여만 보상하며, 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비에 대하여는 면책사항이다. 2016년 개정약관은 그동안 약관 해석상의 분쟁을 반영하고자 안면부골절시 치아 관련 치료를 제외한 치과 치료와 한의사가 아닌 의사의 의료행위로 발생한 한방치료를 보상하도록 명시하고 있다. 

국민건강보험법에서 요양급여 중 본인부담금 총액이 가입소득에 따른 본인 부담상한액을 넘는 경우에 그 넘는 금액에 대하여 사전/사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않는다. 
고액 중증질환자의 의료비 부담을 줄이기 위하여 환자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 가입자 소득수준에 따른 본인 부담 상한액을 넘는 경우, 그 넘는 금액을 전액 환자에게 돌려주는 제도로 본인 부담상한제가 있다. 다만, 건강보험이 적용되지 않는 MRI, 선택진료비, 상급 병실료 차액, 기타 비급여 진료비, 선별급여 대상인 본인부담액은 본인 부담상한제 산정 시 연간 본인부담금 총액에서 제외되고, 진료받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료받은 경우, 제삼자의 의료행위로 진료받은 경우, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급한 금액의 전부 또는 일부 금액에 대해 환수를 고지할 수 있다. 본인 부담상한액은 소득수준에 따라 7단계로 구분되어 적용하며 사전급여 또는 사후 급여의 형태로 지급된다. 
사전급여란 동일 병·의원에 입원하여 발생한 당해 연도 본인부담액 총액이 506만원이 넘는 경우 환자는 506만원까지만 부담하고 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구하는 형식이며, 사후 급여란 당해 연도에 환자가 여러 병·의원에서 진료받고 부담한 연간 본인부담액을 다음 해에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인 부담상한액을 넘는 경우 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 반환하는 형식이다. 보험자는 본인부담금 상한제와 관련한 확인은 계약자, 피보험자, 보험수익자에게 요청할 수 있다. 
외모 개선 목적의 치료는 상해로 인한 치료로 볼 수 없으므로 면책에 해당하며 2013년 1월 1일의 약관에서는 '그 외 외모 개선 목적의 치료로 건강보험 비급여 대상에 대항하는 치료'라는 문구를 추가하여 분쟁을 방지하였으며 2016 개정약관에서는 면책 대상이었던 시력 교정술의 범위로 '국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력 교정술로 봅니다'라는 문구를 넣었다. 
실손의료보험 표준약관은 중복 부상을 방지하기 위해 자동차보험 또는 산재보험에서 보상하는 의료비에 대해서는 면책이었으나 피보험자의 본인 부담 의료비가 발생한 경우에는 '국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우'에 해당하므로 피보험자 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보상하였다. 
하지만 2016년 개정약관에서는 산재 처리 시 국민건강보험으로 처리한 경우보다 보험금이 적게 산출되면 불합리함의 견해에 따라 산재보험 등의 처리할 때도 본인 부담 의료비에만 국민건강보험이 적용된 경우와 동일하게 90%/80%를 지급하도록 변경하였다. 

실손의료보험 표준약관에서는 해외 의료기관에서 발생한 의료비는 면책사항이다. 다만 [국내사고 해외 치료 입원 의료비 특별약관]을 가입하는 경우에는 해외 의료비를 일부 보상하며 [해외여행 실손의료보험 표준약관]이 적용되는 해외여행 실손의료보험의 경우에는 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비도 보상의 대상이 된다. 

[국내사고 해외 치료 입원 의료비 특별약관]에서는 피보험자가 국내에서 입은 상해 또는 국내에서 발생한 질병으로 인하여 해외의료기관에 입원하여 의사의 치료를 받은 경우에는 입원 의료비 중 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해나 질병당 보험가입금액을 한도로 보상한다. 
응급환자에 해당하지 않는 자가 상급종합병원의 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료는 보상하지 않는다.
다음의 관련 의료비는 특별약관에서 담보한다. (2017년 4월 1일 이전 실손의료보험에서는 면책조항에 해당하지 않는다)
1. 도수치료, 체외충격파, 증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
2. 비급여 주사료 (항암제,항생제,희귀의약품은 보상한다)
3. 자기공명영상 진단으로 인하여 발생한 비급여 의료비
4. 제1,2,3호와 관련하여 자동차보험 또는 산재보험에서 발생한 본인 부담 의료비